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17. Januar 2020
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Zuzahlungen i.d. gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ab 1. Januar 2004

 

1. Grundsatz

 

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen Zuzahlungen leisten. Kinder und Jugendliche sind weiterhin von Zuzahlungen befreit. Die Zuzahlungen betragen prinzipiell 10 Prozent des Abgabepreises der Leistung, mindestens 5 € und höchstens 10 €. Für Leistung, die weniger als 5 € kosten zahlt der Patient deren vollen Preis.

 

 

2. Die Zuzahlungsregelungen in einzelnen

 

a) Bei ambulanter Behandlung (§ 28 Abs. 4 SGB V - Praxisgebühr)

 

Grundsatz:

Die neue Praxisgebühr beträgt 10 € pro Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme eines Arztes, Zahnarztes oder Psychotherapeuten. Diese Praxisgebühr wird erneut fällig, wenn man im laufenden Quartal einen weiteren Arzt konsultiert ohne eine Überweisung durch den zuerst aufgesuchten Arzt zu haben.

 

Die normale ambulante ärztliche Versorgung und die zahnärztliche Versorgung sind zwei selbständige Systeme bei denen keine Überweisung stattfindet. Versicherte, die im selben Quartal einen Arzt und auch einen Zahnarzt aufsuchen, müssen deshalb grundsätzlich für jeden von beiden 10 Euro Praxisgebühr zahlen.

 

Psychotherapeutische Versorgung ist im Gegensatz dazu Bestandteil der ambulanten ärztlichen Versorgung. Wer also ärztliche Leistungen und zusätzlich auch psychotherapeutische Leistungen in Anspruch nimmt, muss daher pro Quartal nur einmal die Praxisgebühr von 10 € zahlen.

 

Überweisungen müssen aus demselben Kalendervierteljahr stammen. Behandelt ein Arzt aufgrund einer Überweisung aus dem abgelaufenen Quartal, muss der Versicherte für das neue Quartal eine neue Praxisgebühr zahlen. Das gleiche gilt, wenn sich die Behandlung derselben Krankheit über mehrere Quartale erstreckt.

 

Eine Praxisgebühr ist nicht zu zahlen, wenn der Praxisbesuch ausschließlich einer der folgenden Maßnahmen dient:

 

- Schutzimpfungen

- Gesundheits-/Vorsorgeuntersuchungen

- Maßnahmen der Schwangerenvorsorge oder

- zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen.

 

Eine Besonderheit bei zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen: Dort fällt auch dann keine Praxisgebühr an, wenn bei der Vorsorgeuntersuchung festgestellt wird, dass weitere Leistungen notwendig sind, z.B. eine Kariesbehandlung.

 

b) Stationäre Krankenhausbehandlung (§§ 39 Abs. 4, 61 S. 2 SGB V) und Anschlussrehabilitation (§§ 40 Abs. 6, 61 S. 2 SGB V)

 

Für stationäre Krankenhausbehandlung fällt eine Zuzahlung von 10 €/ Tag an. Diese Zuzahlung ist auf höchstens 28 Tage im Kalenderjahr beschränkt. Zuzahlungen, die ein Versicherter im laufenden Kalenderjahr wegen einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme geleistet hat, fallen auch hierunter. Insoweit hat sich nichts verändert.

 

c) Stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen (§§ 23 Abs. 6 S. 1, 24 Abs. 3 S. 1, 40 Abs. 5 S. 1, 41 Abs. 3, 61 S. 2 SGB V)

 

Bei Inanspruchnahme stationärer Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen fällt eine Zuzahlung von 10 €/ Tag für die gesamte Dauer der Maßnahme, also unbefristet, an.

 

d) Arzneimittel (§§ 31 Abs. 3 S. 1, 61 S.1 SGB V)

 

Bei Arzneimitteln beträgt die Zuzahlung 10 % des Apothekenverkaufspreises, höchstens jedoch 10 € und mindestens 5 €. Kostet das Medikament weniger als 5 €, muss der volle Preis bezahlt werden. Ausnahmen gelten bei wenigen nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten die gemäß § 34 Abs. 1 S. 2 und 3 SGB V bei schwer wiegenden Erkrankungen als Standard- Therapeutika ausnahmsweise weiterhin zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden dürfen.

 

e) Heilmittel (§§ 32 Abs. 2 S. 1, 61 S. 3 SGB V)

 

Die Zuzahlung bei Heilmitteln wie Massagen, Krankengymnastik, Ergotherapie beträgt 10 % der Kosten und 10 € je Rezept.

 

f) Hilfsmitteln (§§ 33 Abs. 2 S. 4, 61 S. 1 SGB V)

 

Die Zuzahlung zu Hilfsmitteln, die nicht zum Verbrauch bestimmt sind, z.B. einem Rollstuhl, beträgt 10 % der Kosten, höchstens aber 10 € und mindestens 5 €. Bei weniger als 5 € ist der volle Preis zu zahlen. Für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind beträgt die Zuzahlung 10 % für jede Packung, aber nicht mehr als 10 €/ Monat.

 

g) Häusliche Krankenpflege (§§ 37 Abs. 5, 61 S. 3 SGB V)

 

Für häusliche Krankenpflege fällen eine Zuzahlung von 10 % der Kosten sowie von 10 € je Verordnung an. Die Zuzahlung ist auf die ersten 28 Tage begrenzt.

 

h) Soziotherapie (§§ 37a Abs. 3, 61 S.1 SGB V)

 

Für Soziotherapie sind 10% der Kosten/ Kalendertag zu tragen. Die Zuzahlung beträgt pro Tag mindestens 5 €, höchstens aber 10 €. Bei weniger als 5 €/ Tag sind die Kosten selbst zu tragen.

 

i) Haushaltshilfe (§§ 38 Abs. 5, 61 S.1 SGB V)

 

Für die Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe sind 10% der Kosten / Kalendertag selbst zu tragen. Die Zuzahlung beläuft sich aber pro Tag auf mindestens 5 € und höchstens 10 €. Kostet die Haushaltshilfe weniger als 5 € / Tag, ist der volle Preis selbst zu zahlen.

 

j) Fahrtkosten (§§ 60 Abs. 1, 61 S.1 SGB V)

 

Fahrtkosten werden von den Krankenkassen nur noch dann übernommen, wenn sie aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Fahrtkosten zu einer ambulanten Behandlung trägt die Krankenkasse nur nach vorheriger Genehmigung. Die Zuzahlung beträgt 10 % der Fahrtkosten, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 €. Bei weniger als 5 € ist der volle Fahrpreis selbst zu zahlen, es sei denn, es liegt ein "Härtefall" vor.

 

 

3. Zuzahlungsinkasso, Zuzahlungsquittungen (§§ 43b, 61 S. 4 SGB V)

 

Die Zuzahlungsbeträge sind von demjenigen zu kassieren der die zuzahlungspflichtige Leistung erbringt. Dem Versicherten ist eine Quittung über geleistete Zuzahlung auszuhändigen. Es obliegt den Versicherten ihre Zuzahlungsquittungen zu sammeln und aufzubewahren, damit der Nachweis erbracht werden kann, dass die Belastungsgrenze erreicht bzw. überschritten wurde.

 

 

4. Belastungsgrenze (§ 62 SGB V)

 

a) Grundsätzlich gilt:

 

Der Schutz vor zu großer finanzieller Belastung durch Zuzahlungen erfolgt durch Ermittlung der individuellen, einkommensabhängigen Belastungsgrenze. Kein Versicherter muss für Zuzahlungen mehr als 2 % seiner Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt aufwenden. Für chronisch Kranken liegt die Belastungsgrenze bei einem Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

 

b) Chronisch Kranke

 

Chronisch krank sind Versicherte, die sich wegen einer einzelnen schwer wiegenden Erkrankung dauernd in Behandlung befinden. Die Behandlungsbedürftigkeit derselben schwer wiegenden chronischen Krankheit ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf jeden Kalenderjahres nachzuweisen.

 

c) Ermittlung der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und Zuzahlung bis zur Belastungsgrenze

 

Zur Ermittlung der Belastungsgrenze ist auf das Familieneinkommen abzustellen. Hierzu zählen sämtliche Einkünfte, die der Versicherte und seine mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Angehörigen erzielen.

 

Hierzu zählen insbesondere:

 

- das Erwerbseinkommen einschließlich Weihnachts- und Urlaubsgeld

- Lohnersatzleistungen (Beispiele: Krankengeld, Renten, Betriebsrenten)

- Pensionen

- Unterhaltsleistungen

- Einnahmen aus Kapitalvermögen und

- Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung.

 

Das Familieneinkommen wird nach einem in §§ 18 ff SGB IV vorgeschriebenen Verfahren den individuellen Verhältnissen angepasst. Die Belastungsgrenze ist erreicht, wenn die Zuzahlungen, die die im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen im Kalenderjahr geleistet haben, zwei Prozent bzw. bei chronisch Kranken ein Prozent des Familienbruttoeinkommens erreichen.

 

d) Befreiung von Zuzahlungen (§ 62 Abs. 1 S.1, Abs. 3 SGB V)

 

Versicherten, die die Belastungsgrenze während des Kalenderjahres erreichen, hat die Krankenkasse auf Antrag des Versicherten eine Bescheinigung auszustellen, die sie für den Rest des Kalenderjahres von weiteren Zuzahlungen befreit. In diesem Antrag muss der Versicherte seiner Krankenkasse gegenüber die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt aller im Haushalt lebender Angehöriger offen legen. Weiterhin muss er die Quittungen einreichen, die seine bisher geleisteten Zuzahlungen belegen. Die Krankenkasse stellt dann eine Befreiungsbescheinigung aus. Diese Bescheinigung legt der Versicherte vor, wenn er zuzahlungspflichtige Leistungen in Anspruch nimmt.

 

Wenn Versicherte Zuzahlungen geleistet haben, die ihre Belastungsgrenze übersteigen hat, haben sie einen Anspruch auf Erstattung der überzahlten Beträge gegen ihre Krankenkasse.

 

 

5. Vom Gesetz abweichende Zuzahlungsregelungen in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse (§ 65a SGB V)

 

Krankenkassen können in ihrer Satzung Regelungen treffen, und damit von den gesetzlichen Zuzahlungs-bestimmungen abweichen, um bestimmte Anreize, insbesondere in Richtung auf gesundheitsbewusstes Verhalten, zu schaffen (Bonussystem).

 

So kann die Satzung Zuzahlungsbefreiungen vorsehen, wenn Versicherte qualitätsgesicherte Maßnahmen der primären Prävention oder regelmäßig Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten in Anspruch nehmen (§ 65a Abs. 1 SGB V).

 

Zuzahlungsermäßigungen und andere Boni sind möglich für die Teilnahme an besonderen Versorgungsformen.

 

Das sind die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V, strukturierte Behandlungsprogramme (Disease Management Programme) bei chronischen Erkrankungen nach § 137f SGB V, oder die Inanspruchnahme integrierter Versorgung nach § 140a SGB V.